Анкета для запису Second opinion в М24

Шановний пацієнте!

Для запису на послугу Second opinion пропонуємо Вам заповнити анкету.

Просимо уважно давати відповіді на запитання. Якщо на момент заповнення анкети Ви не знаєте відповіді на запитання, Ви можете її надати під час розмови зі співробітником М24.

Вказуючи свої персональні дані в анкеті, ви надаєте згоду на їх обробку та використання, з метою ведення бази персональних даних та організації процесу надання медичних послуг та/або медичної допомоги.

* Обов'язкове поле

Електронна адреса *

Прізвище *

Ім'я *

По-батькові *

Дата народження *

Номер телефону *

Замовлення послуги: * самозвернення за скеруванням лікаря

Опис, якого дослідження потрібно зробити МРТ, КТ, рентген, ПЕТ КТ? * МРТ КТ Рентген ПЕТ КТ

Попередній діагноз (чи причина звернення )

Чи проводились операції в зоні дослідження? Не проводилась Проводилась впродовж останнього місяця Проводилась більше, ніж місяць назад

Чи проводилась біопсія в зоні дослідження? Так Ні

Чи проводилась хіміотерапія або променева терапія по цьому діагнозу? Не проводилися Проводилась хіміотерапія Проводилась променева терапія Проводились хіміотерапія та променева терапія

Надаю Згоду на обробку персональних даних

Підтверджую ознайомлення та приймаю умови Публічного договору (оферти) на надання медичних послуг

Дякуємо за звернення!

Наш співробітник зателефонує Вам для запису впродовж 30 хвилин (з 07:00 до 22:00).

Перейти на сайт М24